ご見学・お問い合わせ

お名前(必須)

フリガナ(必須)

年齢(必須)
10代20代30代40代50代60代

お電話番号(必須)

メールアドレス(必須)

郵便番号 (必須)

都道府県 (必須)

市区町村以降の住所 (必須)

障害種別
精神障害発達障害知的障害その他分からない

現在の状況
在職中休職中働いていない在学中

所属先(学校名等)

目的
見学/体験希望相談希望その他

来所希望日
第1希望　---09:30～10:00～10:30～11:00～13:00～13:30～14:00～14:30～15:00～
第2希望　---09:30～10:00～10:30～11:00～13:00～13:30～14:00～14:30～15:00～
第3希望　---09:30～10:00～10:30～11:00～13:00～13:30～14:00～14:30～15:00～

連絡方法
メール電話どちらでも可

お問合せされた方
ご本人ご家族支援機関/医療機関/教育機関など

相談内容、備考